PEDOMAN PELAKSANAAN 
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
 IAIN JEMBER

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERII (IAIN) JEMBER
2018

KATA PENGANTAR

Dewasa ini program-program penelitian dan pengabdian kepada masyarakat di bawah koordinasi Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Institut Agama Islam Negeri  (LPPM IAIN) Jember banyak mengalami perubahan. Perubahan itu antara lain (1) mekanisme penyelenggaraan seleksi, monitoring dan teknik pendesiminasiannya; (2) substansi dan format dalam penyusunan proposal, laporan kemajuan, laporan penelitian dan pengabdian; (3) mekanisme pendanaan penelitian dan pengabdian. LPPM IAIN Jember telah mengkomunikasikan perubahan tersebut melalui web http://lppm.IAIN Jember.ac.id, rapat koordinasi, dan pertemuan teknis antar pimpinan.
Terkait   dengan   program   pengabdian   kepada   masyarakat   (PKM), informasi tersebut sangat dibutuhkan para pelaksana program PKM, terutama bagi para dosen yang ingin mengajukan proposal dan atau menyusun laporan PKM.   Sehubungan   dengan   hal   tersebut   perlu   disusun   Buku   Pedoman Pelaksanaan PKM IAIN Jember dengan mengacu pada Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat di Kementrian Agama yang setiap tahun mengalami perubahan, juga mengacu pada panduan pengabdian di Perguruan Tinggi Edisi XII tahun 2018 revisi yang  telah  diterbitkan  oleh  Direktorat  Riset  dan  Pengabdian  Masyarakat (DRPM), Ditjen Penguatan Riset dan Pengembangan, Kemenristekdikti, Renstra IAIN Jember 2016-2020, Renstra LPPM 2016-2020,  dan  mengakomodasi  beberapa  informasi  penting  lainnya  yang  perlu diketahui dan diikuti oleh pengelola dan pelaksana PKM di lapangan.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi pelaksana PKM, terutama terkait dengan mekanisme PKM mulai dari pengajuan proposal, pendanaan, monitoring dan evaluasi, sampai dengan penyusunan laporan akhir PKM.

Jember,    Agustus 2019
Ketua LPPM IAIN Jember,

ttd.

NIP 

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL ………...........................................................................      1

KATA PENGANTAR ...........................................................................................   2

DAFTAR ISI .........................................................................................................    3

A. Pendahuluan ………………………………………………………………..     4

B. Kriteria dan Persyaratan Umum .....................................................................    4

C. Manfaat dan Tujuan .......................................................................................    5

D. Bidang Fokus PKM  .......................................................................................    5

E.  Mekanisme .....................................................................................................    9

F.  Luaran PKM ……............................................................................................   10

G. Sistematika Usulan PKM ……........................................................................   10

A.  Pendahuluan

Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember  berkewajiban menyelenggarakan tridharma  perguruan  tinggi,  meliputi:  pendidikan,  penelitian,  dan  pengabdian kepada masyarakat. Agar kebijakan yang dikembangkan memiliki nilai prestatif dan produktif, kebijakan tersebut harus dibuat berdasarkan hasil penelitian. Merujuk pada tugas tersebut, maka IAIN Jember perlu mengembangkan program penelitian dan pengabdian kepada masyarakat untuk menjamin keterlaksanaan tugas-tugas itu secara optimal.
Selanjutnya, Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Institut Agama Islam Negeri  (LPPM IAIN) Jember yang mengkoordinir dharma penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (PKM), bertugas merencanakan, mengkoordinasikan, dan mengevaluasi program-program penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (PKM) baik yang bersumber dana dari DIPA Kementriana Agama, BOPTN, DIPA IAIN Jember, Instansi lain, maupun swadana.
Terkait dengan kegiatan penelitian dan PKM yang sumber dananya berasal dari DIPA Kementrian Agama, digunakan panduan yang berasal dari Kementrian Agama dalam hal ini Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Kemenag. Sementara itu kegiatan penelitian  dan  PKM  yang  sumber  dananya  berasal  dari  intern  IAIN Jember,  seperti BOPTN dan DIPA IAIN Jember maupun swadana, digunakan panduan yang diterbitkan oleh IAIN Jember dalam bentuk Panduan Penelitian IAIN Jember dan Panduan PKM IAIN Jember.
Kegiatan PKM IAIN Jember seharusnya diarahkan untuk kinerja semua elemen atau unit yang ada di IAIN Jember, dan mendukung ketercapaian dari kebijakan-kebijakan yang telah ditetapkan. PKM IAIN Jember diharapkan dapat mendorong peningkatan kinerja di unit tersebut sehingga ia mampu bersinergi dengan unit yang lain. Oleh karena itu buku panduan pelaksanaan PKM IAIN Jember ini perlu disusun dan mengikuti prosedur mutu pada dokumen ISO 9001: 2008.

B.  Kriteria dan Persyaratan Umum

1.   Ketua Pelaksana dan anggota adalah dosen   tetap   IAIN 

Jember  yang  sudah mempunyai NIDN dan/atau NIDK.

2.   Ketua Pelaksana dan anggota adalah dosen   tetap   IAIN 

Jember  yang  sedang tidak dalam tugas belajar.

3.   Setiap proposal diajukan oleh seorang ketua dan minimal 2 (dua) orang dan maksimal 4 (empat) orang anggota.

4.   Pelaksana harus memiliki kompetensi (bidang keilmuannya) sesuai dengan proposal yang diajukan.
5.   Setiap  Pelaksana  PKM  hanya  boleh  mengusulkan  maksimal  2  (dua) proposal,  satu  sebagai  ketua dan  satunya sebagai  anggota, atau kedua- duanya menjadi anggota pada skim yang berbeda.
6.   Ketua  dan  anggota  pelaksana  memiliki  uraian  tugas  yang  jelas  dan disepakati oleh yang bersangkutan.
7.   Batasan   besaran   dana   PKM   perjudul   antara   Rp7.500.000,-   sampai

Rp20.000.000,- (bergantung pada output kegiatan PKM)

8.   Jangka waktu pelaksanaan PKM maksimal 6 bulan.

9. Salah satu luaran wajib PKM disarikan dalam bentuk artikel, dan dipublikasikan minimal pada jurnal  pengabdian masyarakat nasional dan wajib dipresentasikan pada kegiatan seminar nasional, modul, Karya Ilmiah.

C.  Tujuan dan Manfaat

Tujuan pelaksanaan PKM IAIN Jember ini dimaksudkan untuk

1.  Mendorong pencapaian target kinerja IAIN Jember.

2.  Memfasilitasi dosen IAIN Jember dalam memenuhi sebagian persyaratan beban kerja dosen (BKD).
3. Memfasilitasi dosen IAIN Jember dalam rangka menerapkan sebagian hasil-hasil penelitian  sesuai  bidang  keahliannya  dalam  bentuk  PKM  untuk  dapat membantu masyarakat luas, dan akhirnya dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
Sedang manfaat pelaksanaan PKM IAIN Jember untuk

1. Tercapainya target kinerja IAIN Jember.

2. Terfasilitasiya sebagian persyaratan beban kerja dosen (BKD).

3. Terfasilitasinya penerapan sebagian hasil-hasil penelitian dosen IAIN Jember dalam bentuk PKM untuk dapat membantu masyarakat luas, dan akhirnya dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

D.  Bidang fokus PKM

Bidang fokus PKM Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember yaitu:

a) Agama,  Pendidikan dan  Sosial Budaya

b) Pemberdayaan masyarakat

Target tema pertama adalah penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi yang berujung pada terciptanya teknologi dan inovasi pembelajaran yang sesuai kebutuhan perkembangan jaman dan tuntutan pendidikan. Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember sebagai LPTK yang mengemban   tugas perluasan mandat untuk mengelola program studi pendidikan dan non pendidikan, namun demikian basis utama IAIN Jember tetap di bidang pendidikan. Karena itu, untuk ikut serta menunjang pelaksanaan pembangunan nasional, Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember mengambil bagian utama dalam pembangunan nasional bidang pendidikan, bidang aagam, pendidikan dan Sosial budaya..

Target tema kedua adalah pemberdayaan sumber daya manusia/masyarakat itu sendiri dalam bentuk penggalian pribadi, kreatifitas, kompetensi dan daya pikir serta   tindakan   yang   lebih   baik   dari   waktu   sebelumnya.   Pemberdayaan masyarakat perlu dilakukan bertujuan untuk
1) melahirkan individu-individu yang mandiri dalam masyarakat;

2) menciptakan lingkungan yang memiliki etos kerja yang baik;

3) menciptakan masyarakat yang memiliki kesadaran yang tinggi akan potensi diri dan lingkungan disekitarnya;
4) melatih dan memampukan masyarakat untuk melakukan perencanaan dan pertanggungjawaban  atas  tindakan  mereka  dalam  memenuhi  kebutuhan hidup;
5) memperkecil angka kemiskinan dengan cara meningkatkan potensi dan kemampuan dasar yang dimiliki masyarakat.
1. Tema Agama , pendidikan dan sosial budaya

PKM berbasis peningkatan kualitas pendidikan meliputi kegiatan antara lain:

a) peningkatan kompetensi profesionalisme guru dan tenaga kependidikan;

b) pengembangan kurikulum sekolah;

c) pengembangan sistem manajemen pendidikan;

d) pengembangan dan pemutakhiran perangkat pembelajaran;

e) pengembangan sistem penilaian hasil belajar;

f) inovasi pembelajaran (misal: blended learning, e-learning);
g) pengembangan masalah kontemporer keagamaan
h) pengembangan masyarakat Multikultural

2. Pemberdayaan masyarakat

2.a. PKM Pemberdayaan masyarakat memiliki kegiatan yang strategis:

1)  pencegahan dan antisipasi terjadinya bencana alam;

2)  pemberdayaan dan pemulihan masyarakat korban bencana alam;

3)  pemberdayaan potensi wilayah desa terpadu;

4)  pembentukan desa binaan;

5)  pengembangan modal sosial dan budaya;

6)  peningkatan daya dukung pemerintahan desa;

7)  peningkatan  dan  pemberdayaan  masyarakat  ekonomi  lemah  dan kurang mampu (misal: masyarakat miskin kota, desa tertinggal, pesisir);
8)  peningkatan kesadaran hukum.

2.b. PKM Pengembangan bidang usaha dan produksi:

1) pemanfaatan limbah dan barang bekas menjadi barang bernilai ekonomi tinggi;
2)  optimalisasi diversifikasi makanan, minuman, dan buah lokal;

3)  peningkatan kerajinan lokal;

4)  pengembangan dan peningkatan produk hasil pertanian;

5)  pengembangan dan peningkatan bidang usaha jasa;

6)  pemanfaatan sumber energy baru dan terbarukan.

2.c. PKM berbasis produk ekspor meliputi berbagai isu:

1)  pengembangan dan peningkatan SDM UMKM produk ekspor;

2)  pengadaan bahan baku dan pengembangan desain;

3)  peningkatan kualitas proses produksi.

2.d.  PKM  kreativitas  dan  inovasi  kampus     meliputi  berbagai  sasaran kegiatan:
1)  pembentukan dan pemberdayaan sukarelawan kampus;

2)  rekayasa produk berbahan baku lokal

3)  pembuatan kreasi seni dan sastra;

3)  pengembangan teknologi pembelajaran;

5)  pengembangan ekonomi kreatif.

2.e. PKM berbasis kewirausahaan

1)  kewirausahaan di bidang boga;

2)  kewirausahaan di bidang busana;

3)  kewirausahaan di bidang iptek;

4)  kewirausahaan di bidang olahraga dan kebugaran;

5)  kewirausahaan di bidang jasa;

6)  kewirausahaan di bidang seni dan sastra;

7)  kewirausahaan di bidang kesehatan;

8)  kewirausahaan di bidang ekonomi.

E.  Mekanisme

1.   Pengumpulan Proposal PKM

Proposal PKM sejumlah 2 (dua) eksemplar dikumpulkan di unit kerja masing-masing sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
2.   Seleksi Proposal dan Penetapan Hasil Seleksi

Seleksi proposal PKM IAIN Jember dilakukan   dalam   dua tahapan,   yaitu desk evaluasi dan pemaparan. Pelaksanaan desk evaluasi dilakukan oleh reviewer dengan menilai proposal sesuai kriteria penilaian desk evaluasi (Lampiran
4), sedangkan pemaparan dilakukan oleh Ketua Pengusul dengan mempresentasikan proposal dan dinilai Reviewer sesuai kriteria penilaian pemaparan (Lampiran 5).
Seleksi proposal dilaksanakan di unit kerja masing-masing sesuai dengan jadwal. Reviewer ditugasi oleh pimpinan unit kerja berdasarkan kompetensi bidang yang di review (reviewer yang ada pada SK Rektor pada tahun penugasan).
3. Ketua Pelaksana yang mewakilkan kepada anggota pada saat pemaparan harus disertai dengan surat pernyataan bermeterai, dan diketahui oleh Ketua LPPM, dan secara otomatis digantikan kedudukannya sebagai ketua pelaksana.
4. penetapan hasil seleksi dilakukan berdasarkan rapat pleno yang dihadiri reviewer, pimpinan unit kerja dan pimpinan LPPM terkait.
5.   Monitoring dan Evaluasi (Monev)

a)  Pelaksanaan monitoring dan evaluasi PKM IAIN Jember dilaksanakan di unit kerja masing-masing
b)  Setiap pelaksana diwajibkan membuat laporan kemajuan, logbook, dan produk yang telah dicapai (Lampiran 6), dan
c)  Reviewer menyerahkan hasil monitoring dan evaluasi sebagai bahan masukan ke pelaksana terhadap penyelesaian laporan akhir PKM.
6.   Seminar Hasil

a)  Seminar hasil PKM Kebijakan dilakukan secara internal oleh unit kerja masing-masing

b)  Reviewer  ditunjuk  oleh  pimpinan  unit  kerja  masing-masing  sesuai dengan daftar reviewer Internal IAIN Jember yang telah ditetapkan melalui SK Rektor IAIN Jember
c)  Ketua pelaksana wajib memaparkan hasil pelaksanaan PKM

d) Ketua pelaksana PKM wajib meminta lembar pembahasan yang digunakan sebagai perbaikan laporan akhirnya, dan
e)  Laporan akhir yang telah diperbaiki harus disertai lembar pembahasan dan lembar pengesahan yang telah ditandatangani minimal oleh salah satu  reviewer,  sebagai  bukti  bahwa  laporan  akhir  tersebut  telah diperbaiki sesuai dengan masukan reviewer.

F.  Luaran PKM

Luaran dari PKM IAIN Jember dalam bentuk Publikasi pada jurnal nasional, jurnal nasional  terakreditasi  atau  jurnal  internasional.  Selain  luaran  wajib  di  atas, luaran lain dapat berupa hal sebagai berikut:
1.   Produk/proses teknologi

2.   HKI, buku ajar,  model/kebijakan, rekayasa sosial, dan

3.   Pengkajian, Pengembangan dan Penerapan Ipteks.

G. Sistematika Usulan Proposal

Usulan  PKM  IAIN Jember  maksimum  berjumlah  20  halaman  (tidak  termasuk halaman   sampul,   halaman   pengesahan,   dan   lampiran),   yang   ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
HALAMAN PENGESAHAN  (Lampiran 2) IDENTITAS DAN URAIAN UMUM  (Lampiran 3) DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.
BAB 1 PENDAHULUAN

1.1        Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut.
a)  Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan

1)  Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto.
2)  Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.

3)  Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.
b)  Untuk Masyarakat Calon Pengusaha

1)  Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan berupa gambar/foto.
2)  Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.

3)  Uraiakan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
4)  Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini. c)  Untuk Masyarakat  Umum
1)  Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto.
2)  Jelaskan  segi   sosial,   budaya,   religi,   kesehatan,   mutu layanan atau   kehidupan bermasyarakat.
3)  Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan masalah konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa dan lain-lain.
4)  Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra.

1.2        Permasalahan Mitra

Mengacu  kepada  butir  analisis  situasi,  uraikan  permasalahan  mitra yang mencakup hal- hal berikut ini.
a)  Untuk  pengusaha  mikro/jasa layanan:  penentuan  permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.
b)  Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas    mitra    baik    produksi    maupun    manajemen    untuk

berwirausaha yang disepakati bersama.

c)  Untuk masyarakat umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.
d) Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PKM.
e)  Usahakan permasalahan   prioritas  bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan kebutuhan mitra.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

1. Tuliskan  semua  solusi  yang  ditawarkan  untuk  menyelesaikan permasalahan   yang   dihadapi   mitra   secara   sistematis   sesuai   dengan prioritas permasalahan. Solusi  harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
2. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi  produktif/ke  ekonomi  produktif)  atau  sesuai  dengan  solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi/umum.
3.   Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan.
4. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya.
5.   Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang ditargetkan.

N                             Jenis Luaran	Indikator	
Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding1)	Capaian	
Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)  2		
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi 3)		
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3)		
Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat 3)		

Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran

Pening6katan ketentraman /kesehatan masyarakat (mitra masyarakat umum)3)		
Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang 4)		
Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi)5)		
Buku ajar 6)		
1) Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published
2) Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit
3) Isi dengan ada atau tidak ada
4) Isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan
5) Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar, atau granted
6) Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode  pelaksanaan  kegiatan  menjelaskan  tahapan  atau  langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut ini.
1.   Untuk   pengusaha   mikro/jasa   layanan,   dan   untuk   kelompok   calon wirausaha baru maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang kegiatan sebagai berikut.
a.   Permasalahan dalam bidang produksi.

b.   Permasalahan dalam bidang manajemen.

c.   Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.

2.   Untuk masyarakat umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.
3.   Uraikan   metode   pendekatan   yang   ditawarkan   untuk   menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama untuk kedua segi utama dalam kurun waktu realisasi program PKM, (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha).
4.   Uraikan   metode   pendekatan   yang   ditawarkan   untuk   menyelesaikan persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum).
5.   Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai kegiatan PKM dilaksanakan.

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut.

1.   Uraikan  kinerja lembaga  fakultas/jurusan/prodi  dalam  kegiatan pengabdian kepada masyarakat satu tahun terakhir.
2.   Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam  menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan mitra.
3.   Tuliskan  nama  tim  pengusul  dan  uraikan  kepakaran  dan  tugas masing-masing dalam kegiatan PKM (dibuat dalam bentuk tabel).

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada Lampiran 7. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti Tabel 2 berikut.

Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PKM yang Diajukan

Komponen o	Biaya yang Diusulkan (Rp)	
Honorarium      untuk     pelaksana,      petugas
laboratorium,    pengumpul    data,    pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor  pembuat  sistem  (maksimum  30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)		
Pembelian bahan habis pakai untuk
pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, pulsa, internet, bahan laboratorium,  langganan jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra		
Perjalanan untuk survei/sampling data,
sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi, seminar/workshop DN- LN, akomodasi- konsumsi, perdiem/lumpsum, transport		
Sewa untuk peralatan/mesin/ruang
laboratorium,  kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya		
Jumlah		

5.2        Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan  pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 8.

REFERENSI

Referensi  disusun  berdasarkan  prinsip  sumber  primer  dan  kemutakhiran pustaka dalam arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari
10 tahun setelah penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber (APA style). Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam referensi.
LAMPIRAN-LAMPIRAN:

Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul. Gambaran Iptek yang Akan Ditransfer
Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama bermeterai Rp6.000.

LOGO

Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan Program PKM

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT IAIN JEMBER

JUDUL PKM

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN  Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) JEMBER
Bulan Tahun

*) Disesuaikan dengan Fakultas/Jurusan

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Usulan PKM HALAMAN PENGESAHAN USULAN PKM
1. Judul                       :  ……………………………………………..
2. Nama Mitra : ……………………………………………..
3. Ketua Tim Pengusul
a.  Nama                                                :  …………………………………………….. b. NIDN                                                 :  …………………………………………….. c. Jabatan/Golongan                             :  …………………………………………….. d. Program Studi                                   :  …………………………………………….. e.  Perguruan Tinggi                              :  …………………………………………….. f.  Bidang Keahlian                               :  …………………………………………….. g.  Alamat Kantor/Telp/Faks/surel        :  ……………………………………………..
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota                                : Dosen …….....orang,
b. Nama Anggota I/bidang keahlian     :  …………………/…………................ c. Nama Anggota II/bidang keahlian  : …………………/…………................. d. . . .                                                     :  …………………/…………................ e.  Mahasiswa yang terlibat                   : ………… orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)   : …………………………………………
b. Kabupaten/Kota                                :  …………………………………………….. c.  Propinsi                                            :  …………………………………………….. d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)          :  ……………………………………………..
6. Luaran yang dihasilkan                         :  ……………………………………………..
7. Jangka waktu Pelaksanaan                    : ……. Tahun
9. Biaya Total                                            : Rp ......................
- Fakultas/Jurusan/Prodi                        : Rp ......................
- Sumber lain (tuliskan ….)                  : Rp ...................... (dan lampirkan Surat Pernyataan Penyandang Dana)

Mengetahui,                                                                            Kota, tanggal-bulan-tahun
Dekan                                                                                      Ketua Tim Pengusul

Cap dan tanda tangan                                                              Tanda tangan (Nama Lengkap)                                                                     (Nama Lengkap) NIP/NIK                                                                                  NIP/NIK

Mengetahui Ketua
LPPM IAIN Jember

Cap dan tanda tangan

Prof. Dr.H. Imam Mahfudzi, M.Pd
NIP.
* Semua tanda tangan harus asli dan bukan hasil pemindaian

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1.   Judul Pengabdian kepada     :  …………….………..……………………………………

Masyarakat

2.   Tim Pelaksana

……………………………..…………………………….

No	
Nama	
Jabatan	Bidang
Keahlian	
Instansi Asal	Alokasi Waktu
(jam/minggu)	
1		Ketua	…………..	…………	……………	
2		Anggota 1	…………..	…………	……………	
3		Anggota 2	…………..	…………	……………	
…		…….	…………..	…………	……………	

3.   Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
4.   Masa Pelaksanaan
Mulai        : bulan: ………………………. tahun: …………………
Berakhir    : bulan: ………………………. tahun: …………………
5.   Usulan Biaya : Rp ..............................................................
6.   Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat:  .................................................
7.   Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8.   Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9.   Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada manfaat yang diperoleh)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang ditargetkan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Lampiran 4. Borang Evaluasi Dokumen Usulan PKM EVALUASI DOKUMEN USULAN PKM

Judul Kegiatan            : ……………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana  : ……………………………………………………… NIDN :  ………………………………………………………
Perguruan Tinggi                                 :  ………………………………………………………
Program Studi                                      :  ………………………………………………………
Jangka Waktu Pelaksanaan                 :  …… bulan
Biaya                                                    :  Rp…..………………
No	Kriteria	Bobot (%)	Skor	Nilai	

1	Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
umum yang dihadapi mitra)	
20			

2	Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi dan	
15			

3	Target Luaran (Jenis luaran dan  spesifikasinya sesuai
kegiatan yang diusulkan)	
15			

4	Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi
permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra	
20			

5	Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman
Kemasyarakatan, Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)	

10			

6	Biaya      Pekerjaan      Kelayakan      Usulan      Biaya
(Honorarium     (maksimum     30%),    Bahan    Habis, Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)	
20			
Jumlah	100			
Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,

Tanda tangan (Nama Lengkap)

Lampiran 5. Borang Penilaian Usulan/proposal PKM

PENILAIAN USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan            :          …………………………………………………………. Ketua Tim Pelaksana  :          …………………………………………………………. NIDN : ………………………………………………………….
Perguruan Tinggi        :          ………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………….
Jangka Waktu Pelaksanaan    :  ……… Tahun

No	
Kriteria Penilaian	Bob ot	
Skor	
Nilai	
1	Teknik Presentasi	1)0			
2	Penguasaan Materi	10			
3	Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat)	10			
4	Sistematika Penulisan	10			
5	Wujud Sistem/Model/Metode	15			
6	Pembaharuan atau Rekayasa Baru sesuai Kondisi di Lokasi	15			
7	Konsepsi/Ilmu untuk Mengembangkan Wawasan Pelaku	10			
8	Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau
Kelompok Masyarakat	20			
Jumlah	100			
Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..
Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

Tanda tangan (Nama Lengkap)

Lampiran 6. Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan PKM

MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan                                     : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana                           : …………………………………………………… NIDN                                                   :  ………………………………………………… Perguruan Tinggi                                 :  ……………………………………………………… Program Studi                                      :  ……………………………………………………… Jangka Waktu Pelaksanaan                 :  …… bulan
Biaya                                                    :  Rp…..………………

No	
Kriteria	Bobot
(%)	
Skor	
Nilai	

1	Publikasi ilmiah
di jurnal/prosiding	
draf	
submitted	
reviewed	
accepted	
published	

20			
	Publikasi pada media
masa (cetak/elektronik)	
tidak ada	
Draf	
editing	
sudah terbit				

2	Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi	tidak ada	
ada	

60			
	Peningkatan kuantitas dan kualitas produk	tidak ada	ada				
	Peningkatan       pemahaman       dan      ketrampilan
Masyarakat	tidak ada	ada				
	Peningkatan  ketentraman  /kesehatan  masyarakat
(mitra masyarakat umum)	tidak ada	ada				

3	Jasa, model, rekayasa
sosial, sistem, produk/barang	
tidak ada	
Draf	
produk	
penerapan	

10			
	Hak kekayaan intelektual
(paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi).	

tidak ada	

Draf	

terdaftar	

granted				
4	Buku ajar	tidak ada	Draf	editing	sudah terbit	10			
Jumlah	100			
Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,

Tanda tangan, (Nama Lengkap)

Lampiran 7a. Borang Penilaian Seminar Hasil PKM

PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan                         :    …………………………………………………………. Ketua Tim Pelaksana               :    …………………………………………………………. NIDN                                       :    …………………………………………………………. Perguruan Tinggi                     :    …………………………………………………………. Program Studi                          :    …………………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan    :  ……… Tahun

No	
Kriteria Penilaian	Bobot
(%)	
Skor	
Nilai	
1	Teknik Presentasi	10			
2	Penguasaan Materi	10			
3	Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat)	10			
4	Sistematika Penulisan	10			
5	Wujud sistem/model/metode	15			
6	Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi	15			
7	Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku	10			
8	Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau Kelompok Masyarakat	20			
Jumlah	100			
Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..
Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

Lampiran 7b. Format Lembar Pembahasan

LEMBAR PEMBAHASAN

Laporan Kemajuan/Akhir*) PKM IAIN Jember yang berjudul:

Dengan Pelaksana berikut:

1.  	

2.  	

3.  	

4.  	

5.  	

telah direview pada hari                      tanggal                                                di              Universitas

Negerii Jember

Catatan:

Jember,

Reviewer,

*) Coret salah satu

Lampiran 7c. Format Pengesahan dari Pembahas

PENGESAHAN DARI PEMBAHAS

Laporan Kemajuan/Akhir*) PKM yang berjudul:

Dengan Pelaksana:

1.  	

2.  	

3.  	

4.  	

5.  	

Belum/Sudah*) direvisi berdasarkan masukan pembahas.

Jember,  	

Reviewer,

*) Coret salah satu

Lampiran 8. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium	

Honor	Honor/Jam
(Rp)	Waktu
(jam/minggu)	
Minggu	Honor per Tahun (Rp)	
				Tahun ke-1	Tahun ke- ...	Tahun ke-n	
Pelaksana 1							
Pelaksana 2							
Pelaksana n							
Subtotal (Rp)				

2. Pembelian bahan habis pakai	

Material	
Justifikasi
Pembelian	
Kuantitas	Harga Satuan (Rp)	Harga Peralatan Penunjang
(Rp)	
				Tahun ke-1	Tahun ke- ...	Tahun ke-n	
Bahan habis pakai 1							
Bahan habis pakai 2							
Bahan habis pakai n							
Subtotal (Rp)				

3. Perjalanan	

Material	
Justifikasi
Perjalanan	
Kuantitas	Harga Satuan (Rp)	Biaya per Tahun (Rp)	
				
Tahun ke-1	
Tahun ke- ...	
Tahun ke-n	
Perjalanan 1							
Perjalanan 2							
Perjalanan n							
Subtotal (Rp)				

4. Sewa	

Material	
Justifikasi Sewa	
Kuanti tas	Harga Satuan (Rp)	Biaya per Tahun (Rp)	
				
Tahun ke-1	
Tahun ke- ...	
Tahun ke-n	
Sewa 1							
Sewa 2							
Sewa n							
SUB TOTAL (Rp)				
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP TAHUN (Rp)				

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)		

25

Lampiran 9.   Format Jadwal Kegiatan

No	
Jenis Kegiatan	Bulan 1	Bulan 2	Bulan 3	Bulan 4	Bulan ke n	
		1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	
1	Kegiatan 1																			
2	Kegiatan 2																			
3	…………																			
4	…………																			
5	…………																			
6	Kegiatan ke-n																			

26

Lampiran 10.   Format Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas

No	
Nama / NIDN	
Instansi Asal	
Bidang Ilmu	Alokasi Waktu
(jam/minggu)	
Uraian Tugas	
1						
2						
3						

27

Lampiran 11. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

A. Identitas Diri

1	Nama Lengkap (dengan gelar)		
2	Jenis Kelamin	L/P	
3	Jabatan Fungsional		
4	NIP/NIK/Identitas lainnya		
5	NIDN		
6	Tempat dan Tanggal Lahir		
7	E-mail		
9	Nomor Telepon/HP		
10	Alamat Kantor		
11	Nomor Telepon/Faks		
12	Lulusan yang Telah Dihasilkan	S-1 = … orang; S-2 = … orang;  S-3 = … orang	

13.  Mata Kuliah yg Diampu	1	
	2	
	3	
	Dst.	

B. Riwayat Pendidikan

	S-1	S-2	S-3	
Nama Perguruan Tinggi				
Bidang Ilmu				
Tahun Masuk-Lulus				
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi				
Nama Pembimbing/Promotor				

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

No.	
Tahun	
Judul Penelitian	Pendanaan	
			Sumber*	Jml (Juta Rp)	
1					

2					

3					

D.  Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No.	
Tahun	
Judul Pengabdian Kepada Masyarakat	Pendanaan	
			Sumber*	Jml (Juta Rp)	
1					
2					
3					
Dst.					
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari sumber lainnya.

E.  Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No.	
Judul Artikel Ilmiah	
Nama Jurnal	Volume/ Nomor/Tahun	
1				
2				
3				
Dst.				

F.  Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No	Nama Temu ilmiah / Seminar	
Judul Artikel Ilmiah	Waktu dan
Tempat	
1				
2				
3				
Dst				

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No	
Judul Buku	
Tahun	Jumlah
Halaman	
Penerbit	
1					
2					
3					
Dst.					

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No.	
Judul/Tema  HKI	
Tahun	
Jenis	
Nomor P/ID	
1					
2					
3					
I.   Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10
Tahun Terakhir

No.	Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Diterapkan	
Tahun	Tempat
Penerapan	Respon
Masyarakat	
1					
2					
3					
Dst.					
J.   Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.	
Jenis Penghargaan	Institusi Pemberi
Penghargaan	
Tahun	
1				
2				
3				
Dst.				

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Penugasan …....(tulis skema penelitian/pengabdian)…….

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

Lampiran 12.  Format Catatan Harian

No	Tanggal	Kegiatan	
1	…/…./……	Catatan:
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:	
2	…/…./……	Catatan:
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:	
3	…/…./……	Catatan:
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:	
dst	dst	Dan seterusnya	

			
			
Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data
dan sebagainya) dilampirkan (diunggah).

LOGO IAIN

Lampiran 13.   Format Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat a.  Sampul Muka

LAPORAN KEMAJUAN

………………………………………  *

JUDUL

Ketua/Anggota Tim

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) JEMBER
Bulan Tahun

b.  Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan

HALAMAN PENGESAHAN

Judul                              : ………………………………………………………………
Pelaksana
Nama Lengkap              : ……………………………………………………………… NIDN                              : ……………………………………………………………… Jabatan Fungsional        : ……………………………………………………………… Program Studi                : ……………………………………………………………… Nomor HP                      : ……………………………………………………………… Alamat surel (e-mail)    : ……………………………………………………………… Anggota (1)
Nama Lengkap              : ………………………………………………………………
NIDN                              : ……………………………………………………………… Perguruan Tinggi          : ……………………………………………………………… Anggota (2)
Nama Lengkap              : ………………………………………………………………
NIDN                              : ……………………………………………………………… Perguruan Tinggi           : ……………………………………………………………… Anggota (ke-n )
Nama Lengkap: ………………………………………………………………
NIDN : ………………………………………………………………
Perguruan Tinggi           : ………………………………………………………………
Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra     : ………………………………………………………………
Alamat             : ……………………………………………………………… Penanggung Jawab        : ……………………………………………………………… Tahun Pelaksanaan        : Tahun ke- ........ dari rencana ....... tahun
Biaya Tahun Berjalan   : Rp …………….
Biaya Keseluruhan        : Rp …………….

Mengetahui,                                                                            Kota, tanggal-bulan-tahun
Dekan                                                                                      Ketua Tim Pengusul

Cap dan tanda tangan                                                              Tanda tangan (Nama Lengkap)                                                                     (Nama Lengkap) NIP/NIK                                                                                  NIP/NIK

Mengetahui
Ketua LPPM IAIN Jember

Cap dan tanda tangan

 Dr.H. Imam Mahfudzi
NIP 196102121988032004

Lampiran 14. Sistematika Laporan

Laporan Tahun Terakhir Penelitian	Laporan Tahun Terakhir Pengabdian	

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA BAB 3. TUJUAN DAN MANFAAT
PENELITIAN

BAB 4. METODE PENELITIAN

BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

-   Instrumen.

-   Personalia tenaga pelaksana beserta kualifikasinya.
-  Artikel ilmiah (draft, status submission

atau reprint), dll.

HKI, publikasi dan produk penelitian lainnya.	
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN
TINGGI

BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

-   Instrumen.

-   Personalia tenaga pelaksana beserta kualifikasinya.
-  Artikel ilmiah (draft, status submission

atau reprint), dll.

-   HKI, publikasi dan produk penelitian lainnya.	

34

LOGO IAIN

Lampiran 15.   Format Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat a.  Sampul Muka

LAPORAN AKHIR

………………………………………  *

JUDUL

Ketua/Anggota Tim

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) JEMBER
Bulan Tahun

b. Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir

HALAMAN PENGESAHAN

Judul                                                      : …………………………………………………………
Peneliti/Pelaksana
Nama Lengkap                                      : ………………………………………………………… NIDN                                                      : ………………………………………………………… Jabatan Fungsional                                : ………………………………………………………… Program Studi                                        : ………………………………………………………… Nomor HP                                              : …………………………………………………… Alamat surel (e-mail)                            :…..       ………………………………………………… Anggota (1)
Nama Lengkap                                      : …………………………………………………………
NIDN                                                      : ………………………………………………………… Perguruan Tinggi                                   : ………………………………………………………… Anggota (2)
Nama Lengkap                                      : …………………………………………………………
NIDN                                                      : ………………………………………………………… Perguruan Tinggi                                   : ………………………………………………………… Anggota (ke-n )
Nama Lengkap                                      : …………………………………………………………
NIDN                                                      : ………………………………………………………… Perguruan Tinggi                                   : ………………………………………………………… Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra                             : ………………………………………………………
Alamat                                                    : ……………………………………………………… Penanggung Jawab                                : ………………………………………………………… Tahun Pelaksanaan                                : Tahun ke- ........ dari rencana ....... tahun
Biaya Tahun Berjalan                           : Rp …………….
Biaya Keseluruhan                                : Rp …………….

Mengetahui,                                                                            Kota, tanggal-bulan-tahun
Dekan                                                                                      Ketua Tim Pengusul

Cap dan tanda tangan                                                              Tanda tangan (Nama Lengkap)                                                                     (Nama Lengkap) NIP/NIK                                                                                  NIP/NIK

Mengetahui
Ketua LPPM IAIN Jember

Cap dan tanda tangan

Prof. Dr, Imam Mahfudzi . M.Pd
NIP